Contoh Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang / Berat Bagi Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Lampiran :       Surat Edaran Kepala BAKN

                                                                                               Nomor     : 12 Tahun 2002

                                                                                               Tanggal   : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT

      NOMOR : 860 /

Yang bertanda tangan di bawah ini :

            Nama                                      :

            NIP.                                         :

            Pangkat/golongan ruang         :

Jabatan                                   :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

            Nama                                      :

            NIP.                                         :

            Pangkat/golongan ruang         :

            Jabatan                                   :

            Unit Kerja                                :

Dalam 1 (satu) tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

                                                                                    .........., ……………………………..

                                                                                    Kepala Dinas ...............................

                                                                                    Kabupaten ..................................

                                                                                    ..................................................... 

                                                                                    .....................................................                                                                                                           NIP.